Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
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Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (<a href="https://mairie-laterrasse.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">ticket modérateur</a>, dépassements d'honoraires)
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Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Contrat dit responsable
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Dans le cadre des <a href="https://mairie-laterrasse.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=R14736">honoraires</a> du médecin le <a href="https://mairie-laterrasse.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">ticket modérateur</a> est obligatoirement pris en charge.
Les dépassements d'honoraires ainsi que la majoration du ticket modérateur liés au non respect du <a href="https://mairie-laterrasse.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F163">parcours de soins</a> ne sont pas obligatoirement pris en charge. De même la <a href="https://mairie-laterrasse.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=F165">participation forfaitaire de euro1</a> reste à votre charge.
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Le ticket modérateur des médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (remboursés à <span class="valeur">65 %</span>) est obligatoirement pris en charge.
Le ticket modérateur des médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à <span class="valeur">30 %</span> et <span class="valeur">15 %</span>) ainsi que celui de l'homéopathie n'est pas obligatoirement pris en charge.
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Dans le cas d'une hospitalisation le forfait journalier en totalité, sans limitation de durée, est obligatoirement pris en charge, ainsi que le ticket modérateur.
Il n'y a pas de limite à la prise en charge des soins si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins, dans le cas contraire la prise en charge est limitée.
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Le ticket modérateur des lunettes ou lentilles est obligatoirement pris en charge.
La prise en charge comprend, une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) et une monture à hauteur de <span class="valeur">100 €</span> maximum.
Il y a des limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre <span class="valeur">50 €</span> et <span class="valeur">420 €</span> et jusqu'à <span class="valeur">800 €</span> pour certains verres progressifs).
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Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge.
Certaines prothèses, comme, les couronnes métalliques sont prises en charge jusqu'à <span class="valeur">290 €</span>, les couronnes céramiques jusqu'à <span class="valeur">500 €</span>, les bridges céramiques jusqu'à <span class="valeur">1465 €</span> ou un dentier complet jusqu'à <span class="valeur">1100 €</span>.
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Le ticket modérateur des appareils auditifs est obligatoirement pris en charge.
Les appareils de catégorie 1 sont pris en charge jusqu'à <span class="valeur">1700 €</span>.
Aides auditives de Classe 1 : les solutions auditives d'entrée de gamme. Elles répondent aux besoins essentiels en matière d'audition, avec une garantie de qualité. Plafonnées à <span class="valeur">950 €</span>, elles entrent dans le panier <span class="valeur">100 %</span> santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
Aides auditives de Classe 2 : les solutions personnalisées de gammes supérieures. Elles répondent à tous les besoins spécifiques avec des technologies plus avancées, pour traiter les pertes auditives complexes. Elles ne rentrent pas dans le panier <span class="valeur">100 %</span> santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de <span class="valeur">150 %</span> du <a href="https://mairie-laterrasse.fr/pratique/service-public-fr/particuliers/?xml=R2108">tarif conventionnel</a> (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre <span class="valeur">50 %</span> de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de <span class="valeur">200 €</span> signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum <span class="valeur">200 €</span> en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la <a href="https://unocam.fr/?mdocs-file=1680" format="application/pdf" poids="831.4 KB" target="_blank">brochure de l'Unocam</a>
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